關系13.6億人！國家醫(yī)保待遇清單落地，這些項目不報銷
國家醫(yī)療保障待遇清單(2020年版)(下稱“清單(2020年版)”)的落地，標志著關系到13.6億參保人切身利益的醫(yī)保待遇清單制度邁出了關鍵一步。
國家醫(yī)保局、財政部近日對外公布了《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(下稱“意見”)，對醫(yī)療保險的基本制度、基本政策，以及醫(yī)�；鹬Ц兜捻椖亢蜆藴省⒉挥柚Ц兜姆秶龀隽嗣鞔_規(guī)定。意見稱，我國要逐步建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。
制定國家醫(yī)保待遇清單是自國家醫(yī)保局成立以來的一項重要工作，是國家基本公共服務民生支出清單管理改革的試點。這份意見早在2019年7月曾向社會公開征求意見，國家醫(yī)保局和財政部兩部門于今年1月下發(fā)各省份。
南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對第一財經表示，意見明確了我國醫(yī)療保險制度由基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度、醫(yī)療救助制度三部分組成，確保了基金的可持續(xù)和規(guī)范化管理，守住政府責任邊界，也給商業(yè)保險的發(fā)展留出了空間。
明確六類項目不報銷
清華大學醫(yī)療服務治理研究中心研究員廖藏宜接受第一財經采訪時表示，意見明確了基本醫(yī)�！氨；尽钡姆秶�，作為附件的清單(2020年版)圍繞基本制度、基本政策框架、基金支付范圍，具體列了32條，明確了基本醫(yī)保的保障內涵與支付邊界，相當于給了社會和民眾一個確定的基本醫(yī)保待遇預期。
清單(2020年版)規(guī)定不予支付的范圍包括，應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用等六類項目。
今年全國兩會期間也有人大代表提出將一些項目納入醫(yī)保報銷范圍，如接種宮頸癌疫苗、全國高發(fā)惡性腫瘤普檢篩查、耳聾基因篩查等。國家醫(yī)保局在答復這類建議時稱，根據(jù)目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度安排，公共衛(wèi)生服務向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預措施，主要起疾病預防控制作用的項目，均屬于公共衛(wèi)生服務范疇。《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定，應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
醫(yī)保支付新冠疫苗費用是一個例外，在疫苗大規(guī)模接種之前也有業(yè)內人士提出，疫苗費用屬于公共衛(wèi)生支出，應由公共衛(wèi)生資金支付。
對此，意見也特別提出，為應對突發(fā)性重大情況等確有必要突破國家清單限定的，要及時向國務院醫(yī)療保障行政部門和財政部門報告。清單(2020年版)規(guī)定，國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發(fā)展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。
朱銘來表示，清單(2020年版)的出臺意味著醫(yī)保有了統(tǒng)一的國家標準，醫(yī)保局管理的就是基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度、醫(yī)療救助制度這三項制度，地方不能在這三項制度之外，設立新的制度。現(xiàn)在有的地方在扶貧攻堅的時候財政出資推出了六重保障、八重保障的補充保險，這些待遇是不可持續(xù)的，而且對于基本醫(yī)保的待遇和水平也造成了沖擊，應當盡快清理。
廖藏宜認為，意見統(tǒng)一了基本醫(yī)保制度的設立與決策權限。以后任何一項基本醫(yī)保制度的出臺，是由國家醫(yī)保局會同相關部門統(tǒng)一擬定、調整和發(fā)布，省級醫(yī)保單位只有因地制宜的動態(tài)調整權，市級統(tǒng)籌區(qū)只有實施細則制訂和落實權，不允許地方超過清單范圍外自行“搭房建屋”。
意見要求，各地在基本制度框架之外不得新設制度，地方現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，各地原則上不得再出臺超出清單授權范圍的政策。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，由政策出臺部門具體牽頭，原則上3年內完成清理規(guī)范，同國家政策銜接。
為商保留出空間
清單(2020年版)規(guī)定的基本待遇支付政策提出，各地因地制宜，在國家規(guī)定范圍內制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策。逐步規(guī)范繳費年限政策。
在基金最高支付限額上，國家醫(yī)療保障待遇清單(2020年版)規(guī)定，職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費用補助、居民醫(yī)保疊加大病保險的最高支付限額原則上達到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民人均可支配收入的6倍左右。
以全國平均水平來看，2020年全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資為97379元，城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員年平均工資為57727元，以此計算，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的封頂線為30萬~60萬，相比而言，居民可支配收入較低，2020年全年全國居民人均可支配收入32189元，以此計算，居民醫(yī)保的封頂線為20萬左右。各地情況會有所不同，收入高的地區(qū)基金支付的限額會更高。
朱銘來表示，對于大病來說，基本醫(yī)保的報銷額度不夠的話，就可以考慮購買一些補充性質的商業(yè)保險，比如各地正在推出的惠民保，就可以起到補充醫(yī)保的作用，從這個角度來說，待遇清單劃定“保基本”的范圍，也給商業(yè)保險提供了發(fā)展的空間。
廖藏宜認為，意見指明了商業(yè)保險的發(fā)展方向，即在多層次醫(yī)保體系框架下，基本醫(yī)保業(yè)務邊界之外的項目和服務，商業(yè)健康保險都可以發(fā)展，起到對基本醫(yī)保的補充保障作用，實際上也是在鼓勵商業(yè)健康保障的發(fā)展，有利于商保公司明晰自己的發(fā)展戰(zhàn)略、設計科學的產品內容和提供精準的健康保障服務。(作者：郭晉暉)
