職工醫(yī)療保險哪些情況可報銷?報銷標準如何規(guī)定?

  新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報記者譚琦

  為深化拓展“查堵點、破難題、促發(fā)展”活動,扎實開展好能力提升建設(shè)年活動,結(jié)合“我為群眾辦實事”實踐活動,即日起,海南日報報業(yè)集團、海南廣播電視總臺、海南省融媒體中心(新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報)聯(lián)合海南省社會保險服務(wù)中心(醫(yī)療保險服務(wù)中心)推出“關(guān)于社保那些事·你問我答”專欄,解答群眾遇到的社保醫(yī)保難題,解讀社保醫(yī)保相關(guān)政策。

  我們針對近期征集到的一批社保醫(yī)保問題,邀請相關(guān)業(yè)務(wù)負責(zé)人進行解答。

  問:參加職工醫(yī)療保險,因病住院可以享受的報銷標準是怎么樣的?

  答:按我省現(xiàn)行的醫(yī)保政策,參保人員住院享受的起付線、報銷比例,支付限額分別如下:

  (一)起付標準

  2023年2月1日起,個人自付的起付線,二級及以下醫(yī)院調(diào)低了,三級醫(yī)院保持不變。

  (二)統(tǒng)籌報銷比例

  符合條件足額享受待遇的參保人在起付線以上、最高支付限額以下的合規(guī)醫(yī)療費用分擔(dān)比例,在職參保人員與退休人員有所區(qū)別:

  需要注意的是:①退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到男滿30年、女滿25年的,每減少一年,住院統(tǒng)籌基金支付比例降低3個百分點;②在定點醫(yī)療機構(gòu)住院已經(jīng)開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算功能,參保人出院時只需支付應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的費用。

  (三)年度最高支付限額

  一個自然年度內(nèi),參保人住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為26萬元。

  如果參保人在一個自然年度內(nèi)還發(fā)生了其他統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的就醫(yī)情況,如普通門診、門診慢性特殊疾病,這些費用的與住院一起,都包含在26萬元的年度最高支付限額里了。

  問:職工醫(yī)療保險普通門診的報銷標準如何規(guī)定?

  答:2022年1月1日起,職工基本醫(yī)療保險普通門診也可以享受統(tǒng)籌報銷待遇了。目前具體的報銷標準是這樣:

  (一)年度起付標準

  定點醫(yī)療機構(gòu)級別不同,起付標準也不同。普通門診年度起付標準與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

  (二)報銷比例和最高支付限額

  參保人員發(fā)生起付標準以上、最高支付標準以下的門診醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān);普通門診的最高支付限額與門慢特、住院合并計算(最高26萬元)。


  退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定的,每減少一年,普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3個百分點。

  問:門診慢性特殊疾病的報銷標準如何規(guī)定?

  答:我省醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病分為52種,這些疾病病種一部分是確定(月/季/次)定額、再按住院比例報銷的(如高血壓、糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎等),還有一部分是不設(shè)定額、直接按住院報銷比例報銷的【如慢性腎功能衰竭血液透析(血液灌流)、腹膜透析門診治療】。門診慢性特殊疾病的起付線、支付限額與住院、普通門診一起累計計算,年度起付線、最高支付限額、統(tǒng)籌基金支付比例的標準與住院是一樣的。

  問:年度內(nèi)個人醫(yī)療費用超過一定金額,還有大額醫(yī)療費用補助,是怎么補助的呢?

  答:參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診慢性特殊疾病發(fā)、普通門診醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后,個人單次或累計支付超過6000元以上部分,及基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付超出年度最高限額以上部分,對個人自付給予補助。自付費用實行一個自然年度內(nèi)“累計計算、分段補助、按次結(jié)算”。大額補助從個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過6000元就開始補,補助金額最高為30萬元。

  分段補助的標準是這樣的:


  大額醫(yī)療費用補助最高支付標準30萬,同樣也包含的住院、門診慢性特殊疾病和普通門診。

  職工大額醫(yī)療費用補助辦法從2021年1月1日起施行,從此,基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額達到56萬元。

編輯:李奧迪